El cop de gràcia definitiu als Consorcis Sanitaris

 Fa dos anys vaig escriure un article al blog de l’Asociación Juristas de la Salut (8.1.2015) que vaig titular “El triste final de los consorcios sanitarios” amb motiu  de la modificació del seu règim jurídic en la reforma de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú i la posterior incorporació d’una disposició addicional a la Llei 15/1997, de 25 d’abril, d’habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut que va regular els anomenats consorcis sanitaris diferenciadament dels consorcis de règim comú, però va deixar de banda als consorcis locals prestadors de serveis sanitaris i sociosanitaris.

 Aleshores les reflexions crítiques, entre altres,  eren degudes als dubtes que generaven la regulació en matèria de personal i  les restriccions al seu règim pressupostari que  per a aquesta forma de gestió conjunta suposava la seva adscripció a l’anomenada “administració dominant”.

La independència dels consorcis i la seva plena capacitat d’obrar, junt amb l’autonomia de voluntat del socis reflectida en la llibertat de pactes en la seva constitució per regular el seu règim orgànic, funcional, patrimonial, comptable i financer, van quedar negativament afectades per les reformes legals. No entro a valorar  el fonament ni la bondat  de dites reformes legals i em limito a constatar les seves conseqüències.

Els consorcis sanitaris han estat una de les joies de la corona en el desenvolupament del sistema públic de salut de Catalunya. Des de la creació dels primers entre els anys 1986 i 1988 (Parc Taulí, Vic i Terrassa) s’han arribat a crear només en el sector públic de la salut autonòmic fins a un total de tretze que gestionen serveis assistencials de les diferents xarxes del SISCAT.

Són  o millor dit eren una fórmula de col·laboració público-privada institucional en la que, sent essencialment una forma de col·laboració entre diverses administracions, podien participar entitats privades sense afany de lucre (i des de la modificació legal del seu règim jurídic també les que tenen ànim de lucre) sense que aquesta participació desvirtuï  la seva naturalesa pública.

Aquesta col·laboració público-privada a més representava en molts dels casos la continuïtat  en la participació en la governanza  dels centres sanitaris d’aquelles entitats que havien estat, algunes durant segles, les que havien prestat serveis  de salut  a la població de determinats territoris i en alguns casos continuaven ostentant la propietat d’edificis i instal·lacions. Exemples del que dic són :  la Fundació privada Sant Llàtzer al Consorci  Sanitari de Terrassa, la Creu Roja Espanyola al Consorci Sanitari Integral, la Fundació de l’Hospital de la Santa Creu al Consorci Hospitalari de Vic, la Fundació Hospital de Vilafranca al Consorci Sanitari de l’Alt Penedès i la Fundació Hospital Asil Sant Jaume de Blanes a la Corporació de Salut del Maresme i La Selva. I en l’àmbit local al Fundació privada Sant Antoni Abad de Vilanova i l’Orde dels Camils de Sant Pere de Ribes al Consorci Sanitari del Garraf.

Ara  es planteja donar el cop de gràcia a aquesta fórmula de gestió conjunta i oberta a la participació d’entitats  privades a partir del raonament de que la  seva presència  “contamina” els consorcis que per aquest motiu no poden tenir la consideració de mitjans propis del Servei Català de la Salut i de les entitats públiques que n’estan vinculades o són dependents. Conclusió presa des de determinats despatxos jurídics de l’administració i  organismes de control i fiscalització sense tenir en compte altres consideracions de política sanitària i de desenvolupament del model i la seva organització. Val a dir que aquesta conclusió de determinades elits funcionarials convé i molt a algunes opcions ideològiques que veuen en aquest plantejament la justificació “tècnica” per donar un pas més en el camí de la mal anomenada publificació del sistema de salut.

La consideració de mitjà propi i instrumental per tal de que els  consorcis fossin formes de gestió  de serveis sanitaris excloses  de la legislació de contractació pública en la seva relació amb l’SCS,  podia tenir algun sentit en un moment donat per eludir l’aplicació de les directives europees i la legislació estatal sobre contractació del sector públic i suposaven un “mal menor” encara que gens menyspreable perquè afectava directament a trets característics essencials del nostre model, a saber : la diversitat, la separació de funcions i l’autonomia de gestió.

La relació entre el finançador (comprador de serveis) i el mitjà propi (proveïdor) no és de naturalesa contractual/convencional (alguns diran que el “contracte” no ha existit mai i que els concerts sanitaris han estat una mera assignació pressupostària el que no deixa de ser cert en part i caldria corregir) i s’instrumenta a través d’encàrrecs de gestió el que vol dir que l’ens controlat ha d’acatar les ordres d’obligat compliment que emanen de l’entitat controladora sigui el Servei Català de la Salut o qualsevol altra.

L’ús d’aquesta tècnica merament instrumental  ha perdut tot el sentit que se li podia trobar en el marc legislatiu de contractació pública anterior perquè les noves  directives europees permeten organitzar els serveis d’atenció a les persones (serveis socials , salut i educació) de manera que no sigui necessari celebrar contractes públics mitjançant concerts socials que queden al marge de la via contractual i que poden afectar tant a ens públics com a privats. Com a mostra l’esborrany d’Avantprojecte de llei de formes de gestió d’assistència sanitària finançada amb fons públics a càrrec del Servei Català de la Salut, quina memòria preliminar ha aprovat recentment el Consell de Direcció del CatSalut.

Lamentablement  l’expulsió de les entitats privades dels òrgans de govern dels consorcis per la raó “tècnica” exposada, fa presagiar  que en el futur no es podran incorporar a la seva governanza altres entitats privades dels territoris representants dels pacients, dels professionals  o de la ciutadania. Un mal negoci per al futur del sistema.

Barcelona 23 de març de 2017.

Francesc José María Sánchez

Advocat. Secretari del Cercle de Salut.

Què és públic i què és privat?

Sant Tornem-hi.  L’aprovació de la memòria preliminar de l’avantprojecte de llei de formes de gestió de l’assistència sanitària finançada amb fons públics, a càrrec del SCS, ha tornat a posar sobre el tapet el debat sobre el que s’ha de considerar públic. Els ha faltat temps a alguns per titllar de privatitzadora aquesta llei.

Per centrar la qüestió en el debat públic-privat cal recordar  que el dret administratiu des de sempre ha ofert a les administracions públiques un conjunt de fórmules de gestió –directa, indirecta i conjunta- entre les que poder escollir amb discrecionalitat la que consideren més adient en funció del tipus de servei que s’ha de prestar a la ciutadania.

Definir el que és i el que no és públic ha de partir de l’anàlisi de la pròpia naturalesa del servei, de la seva regulació i planificació i del seu finançament i no des de quina estructura (administrativa) i quin és el tipus de personal (funcionari/estatutari) que el presta : Un servei públic com el de salut, regulat i planificat per l’administració pública competent que és la que fixa la cartera de serveis i actua com a garant dels drets dels ciutadans i de la qualitat del servei prestat, i finançada amb fons públics, és públic pels quatre costats es miri com es miri amb independència de quina sigui la seva forma de provisió.

Un exemple paradigmàtic és l’Hospital de Sant Joan de Déu. Qui  pot posar en dubte que aquest hospital és un, per no dir el, centre pediàtric de referència del Sistema Nacional de Salut? I tant mateix  és un centre que pertany a una Orde religiosa i, per tant, de titularitat privada. No és més pública ni de major qualitat l’atenció que es presta als ciutadans al Servei de Pediatria de l’Hospital de la Vall d’Hebron amb personal estatutari que la que es presta al de  Sant Joan de Déu amb personal laboral. Així doncs la naturalesa de l’entitat proveïdora del servei no és, en absolut, definidora de la naturalesa del servei que es presta.

La presència de formes de gestió privades no posa en si mateixa en risc la naturalesa pública del servei sanitari ni desnaturalitza la seva essència (Tribunal Constitucional dixit).

La confusió entre formes de gestió públiques i privades i servei públic ens pot fer perdre de vista que des de lo essencialment públic es poden fer veritables atacs als drets dels ciutadans concernents a la seva salut. Un exemple el vam patir amb la reforma estructural del sistema sanitari públic aprovada pel govern del PP l’any 2012 que va suposar un gir en l’anterior política de progressiva universalització de l’assistència sanitària gratuïta o bonificada que havia començat amb la creació del Sistema Nacional de Salut l’any 1986 amb la promulgació de la Llei General de Sanitat.

Ara tenim al conjunt de l’Estat espanyol un Sistema Nacional de Salut amb una atenció proveïda molt majoritàriament des de les pròpies estructures administratives dels serveis autonòmics de salut (antics INSALUD’s territorials reconvertits) i prestada per personal estatutari (funcionaris públics)  però amb una disminució de les prestacions, amb més copagaments i havent patit una inflexió en la tendència a la universalitat. Aquí està el quid dels problemes del sistema sanitari públic i no en quina és la naturalesa de tal o qual entitat proveïdora, debat estèril on els hagi i més encara  a Catalunya on el paper de les entitats privades, amb i sense afany de lucre, en la provisió de serveis de salut ha estat del tot transcendental.

Barcelona 13 de març de 2017

Francesc José  María. Secretari del CERCLE DE SALUT.

NECESSITAT URGENT DE PREVENIR LES CONDUCTES DE RISC PER LA SALUT

Avui dia les conductes de risc per la salut estan perfectament identificades. Són comportaments que  causen malalties cròniques greus, sovint irreparables,  després d’un  temps de latència variable, en gairebé tots els que les tenen. Són el tabaquisme, el consum excessiu de begudes alcohòliques, la drogoaddicció, la  mala alimentació associada a la falta d’exercici físic i les pràctiques sexuals sense protecció. Solen iniciar-se en l’adolescència i empitjoren durant l’edat adulta, i tenen en comú la seva  capacitat addictiva.

Una de les conseqüències d’aquestes conductes és que determinen a la curta o a la llarga la necessitat d’atenció sanitària, habitualment repetida, amb un cost econòmic elevat, associada amb una notable disminució de la productivitat dels que les practiquen, amb un impacte negatiu per a les seves famílies i amb una reducció considerable de l’expectativa de vida. Algunes d’aquestes conductes com és el cas de l’alcoholisme, tenen  conseqüències negatives sobre altres persones, com són la violència de gènere i ser causa d’accidents laborals i de circulació viaria, que comporten morbilitat i mortalitat en altres persones.

No hi ha dubte que sense intervencions legislatives, polítiques i educatives orientades a impedir aquestes conductes, no es frenarà la seva incidència amb la simple atenció sanitària. S’ha vist clarament en el cas del tabaquisme que només amb  les recomanacions dels metges de no fumar no es va aconseguir la reducció del nombre de fumadors en els països occidentals, fins que es van aplicar un conjunt de mesures, que anaven des de la prohibició de fumar en llocs públics i l’augment del preu del tabac, a les campanyes en els mitjans de comunicació orientades a convèncer als més joves de que fumar no era atractiu ni modern.

Hauríem de disposar de dades objectives i actuals de quina es la magnitud d’aquest problema en el nostre medi, i de quin és el cost econòmic que comporta, tant en reducció de l’expectativa de vida, com de cost sanitari i d’efectes col·laterals, de cada una de les conductes de risc per la salut, per poder dissenyar campanyes de prevenció que tinguin un impacte real sanitari i econòmic. Fins ara només se n’han fet per reduir la incidència del tabaquisme i per minimitzar els inconvenients en matèria de salut de la drogoaddicció intravenosa. Aquestes intervencions han tingut força èxit i han sorgit per iniciativa dels serveis sanitaris, seguides per iniciatives legislatives. Ara ha arribat l’hora de plantejar la prevenció radical del consum excessiu i imprudent de begudes alcohòliques, amb mesures legislatives que incloguin l’augment del preu de les begudes de més graduació i la limitació del espais de consum, i mesures policials per evitar les reunions per consumir alcohol al carrer, així com una política educativa a l’escola i a través dels mitjans de comunicació i les xarxes socials que fomentin la idea que beure alcohol en excés no és cool, no és “xulo”, i que comporta molts perills, per la salut i per la teva integritat física.

Els metges i demes sanitaris haurien de ser la punta de llança d’un projecte transformador, que posi  la prevenció per davant de la reparació, com hem fet, des de fa moltíssim anys, en la prevenció de les malalties infeccioses amb les vacunes. Hauria de ser aquest un dels objectius del Cercle de Salut, crear opinió sobre la urgència d’aquest tema,  fomentar la investigació sobre mètodes de prevenció i examinar els resultats dels que s’han assajat en altres indrets per assolir aquest objectiu, i finalment obrir un debat seriós sobre les mesures que s’haurien d’introduir en els propers anys.

Miquel Bruguera

7 de març de 2017

L’avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públics.

S’ha presentat al Consell de Direcció del  Servei Català de la Salut per a la seva aprovació la memòria  preliminar de l’Avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públics, a través del SCS, que alguns ja s’han apressat a titllar-la de promotora de la privatització quan encara no ha iniciat el seu recorregut.

Aquesta llei del tot necessària i complementària a la que ja es troba en tràmit parlamentari sobre contractes de serveis a les persones, té per objectiu transposar la Directiva europea sobre contractació pública que dóna un ampli marge als estats membres  per regular l’organització dels serveis a les persones (educatius, socials i sanitaris).

Les administracions competents tenen llibertat per prestar per sí mateixes aquests serveis o organitzar-los de tal manera que no calgui celebrar contractes públics. A l’Estat Espanyol la competència en aquestes tres matèries ha estat traspassada a les CCAA i per això són aquestes les que han de fer aquesta transposició legislativa. Seria una greu irresponsabilitat que la Generalitat no ho fes.

Es tracta doncs de, garantint els principis de transparència, publicitat, igualtat i no discriminació, dissenyar un model de gestió dels serveis sanitaris que tenen la consideració  en els tractats europeus de serveis públics d’interès general  i no  estan subjectes  a les regles de la competència ni, si així es disposa en una llei, han de estar subjectes a la legislació de contractes del sector públic.

La llei que es proposa, a més a més de la regulació de les fórmules de gestió de la provisió de serveis sanitaris finançats pel SCS,  té també per objecte: 1)  regular les xarxes que configuren el SISCAT: es modifica la fins ara existent xarxa de transport sanitari que es converteix en “xarxa de serveis de caràcter complementari” incloent-hi l’oxigenoteràpia, la diàlisis ambulatòria i la rehabilitació ambulatòria. La integració en aquesta s’ha de formalitzar mitjançant concurrència d’acord amb la llei de contractes del sector públic; 2)atorgar facultats al director del SCS per administrar el patrimoni propi o adscrit, i 3)modificar la regulació de les Entitats de Base Associativa (EBA) establint uns requisits propis de les empreses d’economia social per al seu funcionament.

En aquesta breu descripció del contingut de l’avantprojecte ens limitarem a abordar la qüestió principal que la motiva que és la de les fórmules de gestió no sotmeses a la legislació sobre contractació del sector públic, que genèricament la llei anomena, amb no massa encert des del meu punt de vista, formes de gestió indirecta.

Es defineixen a la llei quatre  supòsits :

1)      la cooperació institucional vertical mitjançant encàrrecs de gestió a les entitats proveïdores  públiques que tenen la consideració de mitjà propi de l’administració: l’ICS, i les  empreses públiques i els consorcis en els que no hagi cap participació d’entitats privades i compleixin la resta de requisits que la pròpia llei senyala que no són altres que els establerts per la directiva europea de contractació pública.

2)      la cooperació horitzontal per supòsits de prestació conjunta del servei. Es deu referir a fórmules  associatives en les que participi l’SCS, però ni la memòria ni el text de l’avantprojecte de llei ho deixen prou clar.

3)      la concertació amb entitats d’economia social: pressumptament, ja que la llei no deixa clar què s’entén per entitats d’economia social, serien fundacions, associacions sense afany de lucre, ordes religioses,  cooperatives, societats laborals, mutualitats de previsió social, les EBA quan s’adaptin a la seva nova regulació, i altres que puguin ser catalogades com a tals, amb exclusivitat. I

4)      la cooperació directa amb associacions de voluntaris, ONG’s...

En aquesta classificació no està inclòs tot l’univers d’entitats que actualment presten serveis en règim de concert per compte del CatSalut.  No ho estan les entitats de naturalesa mercantil amb afany de lucre que queden relegades a un rol supletori en el SISCAT, malgrat en alguns àmbits de la xarxa d’internament no es pot afirmar que la seva presència sigui irrellevant –sociosanitari, salut mental i addiccions-   i  la seva contractació  s’haurà d’efectuar  a través alguna de les fórmules establertes en la normativa sobre contractació pública. Però tampoc queda clar si  estan incloses, d’entrada, les entitats públiques prestadores de serveis del món local en les que no tingui cap participació l’SCS, és a dir, que no personifiquin una  fórmula de “prestació conjunta” de serveis, pensem en les societats anònimes municipals (Reus, Amposta, Mora, Valls, Badalona) els organismes autònoms locals (Berga) i els consorcis  en els que no participa la Generalitat de Catalunya (Garraf, Vilafranca del Penedès, Vilanova).

En tots els  casos la relació entre l’SCS i el proveïdor –públic o privat- serà de naturalesa no contractual i s’instrumentarà a través de convenis que s’anomenen encàrrecs de gestió,  convenis de cooperació, concerts sanitaris i acords de cooperació, en funció de quin sigui el supòsit d’entre els quatre descrits.

Fins aquí una breu descripció del contingut de l’avantprojecte de llei que arrenca amb polèmica i que definirà el futur de l’organització dels serveis del sistema sanitari públic català i de la relació entre els proveïdors  i el seu finançador. És per això que des del CERCLE DE SALUT, d’acord amb les nostres  finalitats fundacionals, volem obrir un espai d’opinió i debat rigorós i seré sobre aquest avantprojecte de llei  i us convidem a tots  a participar-hi a través d’aquest blog així com a assistir a la jornada  que properament organitzarem.

Finalment un apunt pel debat que proposem: no s’ha de confondre la regulació de les fórmules de gestió que no comporten l’aplicació de la normativa sobre contractació pública, amb els principis que han de guiar  l’acció concertada dins del sistema públic de salut i els necessaris  mecanismes de transparència, control i retiment de comptes que a ben segur han d’existir.

Barcelona, 5 de març de 2017.

Francesc José María Sánchez

Advocat. Secretari del Cercle de Salut