divendres, 7 d’abril de 2017

Les noves formes de gestió en salut : una oportunitat perduda?

Recentment el Consell de Direcció del Servei Català de la Salut ha aprovat per pràctica unanimitat la memòria preliminar de l’Avantprojecte de formes de gestió de l’assistència sanitària finançada amb fons públics. La intenció lloable d’aquest llei és la de  transposar en l’àmbit de la salut les directives europees  sobre contractació pública que permeten que els anomenats “serveis a les persones” (educació, salut i serveis socials) puguin tenir un tractament diferenciat d’altres serveis en el sentit de que  es poden organitzar  sense que sigui necessari celebrar contractes públics, sempre que es garanteixi una publicitat suficient i s’ajusti als principis de transparència i no discriminació.
Aquesta possibilitat de gestionar serveis a les persones al marge de la contractació pública es tradueix en el projecte de llei amb una  regulació no contractual diferenciada de la relació entre el  Servei Català de la Salut i les entitats proveïdores de serveis sanitaris que pertanyen a les xarxes  d’utilització pública de Catalunya, en funció de la tipologia dels ens.
En concret són quatre les modalitats previstes : la cooperació vertical quan el proveïdor és considerat propi, és a dir participat íntegrament o majoritària per la Generalitat, la cooperació horitzontal quan el proveïdor és públic però no està participat majoritàriament per la Generalitat, el concert sanitari quan es tracta d’entitats sense ànim de lucre o que pertanyen a l’anomenada economia social i la cooperació directa quan es tracta d’oenagés, associacions de voluntaris  o d’altres que no pertanyen  a cap de les xarxes del  Sistema Sanitari Integral de salut d’utilització pública de Catalunya (SISCAT).
En aquesta nova regulació  els dos extrems  de l’univers d’entitats que actualment presten serveis en el sistema públic de salut actual queden fora del nou sistema de regulació de l’acció concertada de llarga tradició que fins ara es regia mitjançant el concert sanitari  que establia una relació de caràcter sinal·lagmàtic i era igual per a totes les entitats públiques –pròpies o alienes- i privades que formaven part del SISCAT, i que ara només és manté per a la cooperació institucional horitzontal amb entitats públiques no controlades i la col·laboració amb entitats sense afany de lucre i d’economia social que podríem incloure en una nova categoria de gestió : la gestió solidària.
Els proveïdors  considerats “propis”  (gestió directa) es relacionaran amb l’SCS mitjançant encàrrecs de gestió, és a dir ordres d’obligat compliment, i les entitats privades amb afany de lucre  queden excloses  de les fórmules de gestió de naturalesa no contractual, és  a dir, hauran de sotmetre’s a les normes de contractació pública (gestió indirecta), i la seva participació en el sistema és concebuda com a supletòria.
No sembla que s’hagi plantejat una reflexió sobre  la nova regulació des d’un punt de vista sistèmic i de política sanitària : Com afecta aquesta regulació al desenvolupament en el futur del sistema públic de salut català i les relacions entre els seus agents? Com queden els principis bàsics sobre els quals durant més d’un quart de segle s’ha construït el model sanitari català del que ens sentim tant orgullosos : la  diversitat, la separació de funcions i l’autonomia de gestió?
El poc debat que s’ha produït entorn a aquest avantprojecte de llei ha estat en relació a l’exclusió dels privats amb afany de lucre de la possibilitat de gestionar els serveis al marge de la via contractual, relegant-los a un rol merament supletori i si aquesta  exclusió incorre o no en discriminació. L’exclusió quasi absoluta de les entitats amb afany de lucre va  motivar el vot en contra d’una de les associacions empresarials presents en el Consell de Direcció i l’abstenció de l’altra en la votació de la memòria preliminar.
Considero però més important des del punt de vista conceptual del sistema i de com s’han de regular en el futur les relacions entre el finançador de les prestacions i els proveïdors de serveis, la pèrdua de l’oportunitat, ara que les directives obren noves possibilitats d’organització dels serveis a les persones i donen un ampli marge de regulació als estats membres, de crear un model d’acció concertada no sotmès a la normativa de contractació pública únic per a tot tipus d’entitat pública –pròpia o aliena-  o privada –amb o sense afany de lucre que formi part del SISCAT.


Barcelona, 6 d’abril de 2017.

Francesc José María Sánchez
Advocat. Secretari del Cercle de Salut.

dimarts, 4 d’abril de 2017

Per no perdre la salut, guanyem en orientació a resultats

Els resultats constitueixen el valor públic. Si no parlem de resultats res acaba tenint sentit en la discussió de les polítiques públiques de salut, perquè el contracte social que fa que les persones contribueixin solidàriament a disposar d’uns serveis sanitaris de finançament públic no s’hauria de basar en qui percep les retribucions i de qui són els recursos sinó en com es resolen els problemes de salut que les persones individualment no poden afrontar o evitar.
En els darrers temps estem distrets en uns debats molt focalitzats en si les estructures són d’uns colors o uns altres –coses que jo pensava superades el segle passat- i podríem córrer el perill de perdre el Nord si el que ens interessa és només això, i no la salut de la població i els resultats dels serveis. Com a mostra empírica, en el text de l’Avantprojecte de llei de formes de gestió de l’assistència sanitària a càrrec de fons públics la paraula “salut” només surt en l’accepció institucional (Servei Català de la Salut, Institut Català de la Salut, departament competent en matèria de salut...), o la paraula “resultats” només surt una vegada i referida a resultats econòmics, mentre que la paraula “control” i les seves derivades surten 19 vegades. Aquest avantprojecte ve a establir les condicions per les quals unes entitats queden reconegudes com a proveïdores estables –o a vegades inclús s’ha dit exclusives- de la sanitat pública. Com a contribuent esperaria que alguna d’aquestes condicions tingui a veure amb els resultats dels serveis que donen aquestes entitats.
Les experiències d’autonomia de gestió en l’àmbit sanitari –recordo quan fins i tot es parlava d’adhocràcia- que es van impulsar a Catalunya, aprofitant una realitat d’iniciativa i voluntat de col·laboració de la societat civil, eren una oportunitat extraordinària de posar el focus amb l’important, els resultats, tot i la complexitat que això representa. S’han fet passes importants en aquesta línia (contractes a totes les línies amb objectius lligats al Pla de salut, avaluació, Central de Resultats, Informes de Salut...). És un capital sobre el que podem progressar i que ens facilita el guiatge de l’orientació a resultats en qualsevol decisió.
De resultats en podem parlar  a diferents nivells. Des de la perspectiva poblacional, hem d’estar orgullosos d’haver reduït la mortalitat a Catalunya el 20% en els darrers 10 anys (-30% en malalties cardiovasculars, -15% en càncer en homes i -7% en dones, -60% en accidents de trànsit). Això és atribuïble en part als èxits de l’atenció sanitària, gràcies als coneixements, la tecnologia i l’aparició de nous tractaments, però també és degut a l’actuació d’altres sectors i les actituds preventives adoptades per les persones. I també hem de saber reconèixer que aquesta tendència no s’ha estroncat per la crisi en termes generals, però sí que es veuen a venir dificultats en col·lectius més vulnerables que repercuteixen en la seva salut. Quant a la percepció de la salut i el temps viscut amb bona salut, els indicadors fins ara també són bons.
Des de la perspectiva dels resultats dels serveis sanitaris, tenim les dades de la Central de Resultats. Encara té molt per polir però és diamant en brut per uns serveis que s’orientin a resultats. I hauria de ser el millor antídot dels atacs demagògics d’opacitat del nostre sistema sanitari. A tall d’exemple, podem veure que dels hospitals que tenen una mortalitat per sota la mitjana entre 2013 i 2015, de forma estadísticament significativa, tenim privats amb ànim de lucre (General de Catalunya, Clínica del Vallès, Sagrat Cor), privats sense afany de lucre (Sant Rafael, Sant Pau) i públics de diferents tipologies (Dos de Maig, Moisés Broggi, Parc de Salut Mar, Hospital Terrassa i Clíniques de l'Ebre). En un altre indicador de resultats, com és el de la mortalitat en GRDs de baixa mortalitat, l’Hospital d’Igualada destaca com el que es comporta millor que el conjunt de Catalunya de forma estadísticament significativa els anys 2014 i el 2015. Si mirem un indicador d’eficiència com és la raó de funcionament estàndard (que ens compara l’estada mitjana real dels hospitals segons GRD amb l’esperada segons el conjunt de Catalunya), trobem 4 hospitals que tots els anys es situen entre el 10% que obté millors resultats: un privat sense afany de lucre (Sant Joan de Déu de Esplugues) i tres públics de diferent forma jurídica (Dos de Maig, Viladecans i Berga). Però aquí, un altre cop, més important que jutjar si els d’un color són millors que els d’un altre, el que ens diuen els resultats és que els centres amb millors resultats es troben repartits entre els diferents tipus d’entitats i el que encara és més important és que en tots els casos trobem referents dels quals aprendre. També podríem veure si els que tenen resultats més febles mostren una dinàmica de millora. Aquests dos focus són els que ens haurien d’interessar, aprendre dels millors i aconseguir que millorin els que no tenen tan bons resultats.
També des de la perspectiva dels serveis sanitaris, l’avaluació per comparació ha desenvolupat experiències i eines de benchmarking que han estat molt útils i que han aconseguit ajudar a la gestió clínica interna dels equips assistencials.
Així mateix, hi ha iniciatives sorgides des de la gestió clínica, d’abast inclús internacional com la del International Consortium for Health Outcomes Measurement, amb un treball fi d’anàlisi de resultats sobre determinats processos assistencials. Una iniciativa que sembla pot donar molt de si per avançar encara més en l’orientació a resultats incorporant clarament una perspectiva professional.
Si la salut és el Nord, la brúixola són els resultats. Tenim camí per recórrer i bagatge que ens pot ajudar. Vigilem de no perdre’ns pel pedregar!

Josep Fusté

Membre del Cercle de Salut