Algunes raons en defensa d’un sistema únic d’acció concertada.

L’Avantprojecte de llei de formes de gestió de l’assistència sanitària finançada amb fons públics a càrrec del SCS, ha posat sobre el tapet el debat de quina ha de ser la fórmula de relació entre el finançador i comprador de serveis de salut i els diferents proveïdors.

El projecte legislatiu proposa quatre formes diferents de relació :

1.    L’encàrrec de gestió per a les entitats públiques vinculades o dependents del SCS que tenen la consideració  instrumental de mitjà propi.

2.    El conveni de cooperació per a les entitats públiques en les que la participació del CatSalut és inexistent o minoritària o fins i tot sent majoritària l’ens no pot tenir per alguna circumstància (participació d’entitats privades per exemple) la consideració de mitjà propi.

3.    El concert sanitari per a les entitats privades sense afany de lucre i les que poden ser considerades d’economia social.

4.    El contracte públic sotmès a les regles de la concurrència per a les entitats privades amb afany de lucre.

I encara hi ha una cinquena fórmula que és l’acord de cooperació per a oenagés, associacions de voluntaris i altres entitats que no formen part del SISCAT.

Les tres primeres i la cinquena formes tenen en comú que són fórmules no contractuals, és a dir no sotmeses a la legislació de contractació pública, en base a la possibilitat que dona la Directiva europea de contractació pública del 2014 als estats membres  d’organitzar lliurement els serveis d’atenció a les persones (salut, serveis socials i educació) de manera que no sigui necessari celebrar contractes públics sempre que es garanteixin els principis de publicitat, transparència i no discriminació.

He defensat que el que cal es regular un model de relació per a la compra de serveis que es basi en una acció concertada única indiferenciada, que no faci diferències en funció de la naturalesa o la tipologia de les entitats proveïdores.

A continuació passaré a relacionar algunes de les raons en les que baso la meva proposta :

1)    De la lectura de l’Avantprojecte de llei es conclou que les entitats públiques participades majoritàriament per la Generalitat que no siguin mitjà propi, les altres entitats públiques i les entitats privades sense afany de lucre i les d’economia social tindran el mateix règim jurídic : requisits, continguts mínims de l’instrument de relació, condicions d’igualtat i gratuïtat en l’accés a les prestacions, avaluació, limitació de la cessió i subcontractació. És a dir, no existirà cap diferència jurídico-material en relació als seus continguts entre els anomenats convenis de cooperació horitzontal i els concerts sanitaris, que seran els instruments amb els que l’SCS es relacionarà amb un importantíssim nombre de proveïdors, no els he comptat però m’atreviria a dir, sense por a equivocar-me, que amb la majoria.

2)    Altres comunitats autònomes,  a les que l’Avantprojecte copia en part, és cert que han regulat en les seves lleis l’anomenada gestió directa amb els mitjans propis, cal tenir en compte però que aquestes comunitats autònomes no tenen cap tradició de concertació que sigui comparable amb la de Catalunya i no coneixen altres mitjans propis que no siguin els centres dels antics INSALUD’s territorials que els van ser transferits i es van integrar en els serveis autonòmics de salut corresponents.

Ara ja no fa falta tirar de la figura instrumental del mitjà propi per deixar al marge de la legislació de contractes del sector públic les relacions entre les entitats que poden tenir aquesta consideració i l’SCS, ja que l’ordenament jurídic europeu permet als Estats que legalment les puguin excloure.

3)    L’afany de lucre no és un element per sí mateix diferenciador de les empreses d’economia social de les que no ho són. L’economia social és un subsector del mercat empresarial i les entitats que en formen part tenen capital social que d’una o altra manera es retribueix, és a dir, les empreses d’economia social tenen afany de lucre i es diferencien en la nomenclatura que utilitzen (per exemple les cooperatives no parlen de beneficis sinó d’excedents i als dividends li diuen retorn cooperatiu), i en que la distribució de beneficis entre els socis  no està lligada directament amb el capital i té més en compte el esforç dels socis en la consecució de les seves finalitats.

4)    En l’àmbit dels serveis socials ha estat possible legislar sobre els concerts socials i la gestió delegada sense establir cap diferència entre els entitats privades per qüestió de la existència o no d’afany de lucre. (Disposició addicional tercera del Decret Llei 3/2016, de mesures urgents en matèria de contractació pública). Així doncs aquesta condició (entitat privada amb afany de lucre) per sé no suposa cap impediment obstatiu.

5)    El sistema de pagament serà el mateix i les tarifes aplicables a les diferents prestacions també. El mateix cobraran per la seva activitat totes les entitats proveïdores amb independència de quina sigui la seva classificació en alguns dels grups de gestió directa, acció concertada, o gestió indirecta.

Teòricament la diferenciació que es fa és la següent : si busques lucre has de anar a la via contractual i concórrer amb altres licitadors i si no busques lucre l’administració sanitària pot recórrer a la via no contractual. Si aquesta és la distinció que es fa ver utilitzar una o altra forma de gestió seria necessari un diferent finançament :

a)    El finançament del concerts/convenis de cooperació que hauria de comprendre només els costos variables, fixes i permanents de les prestacions, garantint la indemnitat de l’entitat proveïdora sense incloure benefici industrial. I

b)    El finançament dels contractes que per considerar que existeix un interès econòmic s’han de sotmetre a les regles de la competència en  el mercat i la concurrència en la licitació de la prestació del servei i han de preveure una rendibilitat econòmica per a l’adjudicatari.

Plantejat en aquests termes el tema del finançament per justificar un tracte diferenciat entre unes i altres entitats privades se’ns genera la següent qüestió : Té sentit la diferenciació entre entitats amb i sense afany de lucre si el sistema tarifari de retribució és el mateix?

6)    Les declaracions del director del CatSalut en el sentit de que “no canviarà res”,  “el contingut material dels encàrrecs de gestió,  dels convenis de cooperació i dels concerts sanitaris seran idèntics” i “els mitjans propis no han de témer per la seva autonomia de gestió” . Si no canviarà res perquè inventar-nos una diferenciació legal en el tracte de les diferents entitats?

7)    Per pertànyer a qualsevol de les xarxes d’utilització pública que conformen el SISCAT, totes les entitats proveïdores, sense diferenciació per la seva naturalesa o tipologia, s’han de sotmetre a les mateixes normes de qualitat per assolir l’acreditació que els permet formar-ne part.

8)    Per últim, la història de la concertació en l’àmbit de la salut avala la regulació d’una única forma de relació entre el finançador i els proveïdors de serveis de salut, és a dir  una acció concertada única igual per totes les entitats del SISCAT siguin públiques dependents o no de la Generalitat o privades sense o amb afany de lucre : el concert sanitari.

Espero que aquestes breus notes contribueixin al debat social i polític sobre la llei de formes de gestió entre les diferents concepcions del que ha de ser el sistema públic de salut a casa nostra, com s’ha d’organitzar l’assistència sanitària als ciutadans i com s’han de relacionar els diferents agents del sistema.

Barcelona, 10 de maig de 2017

Francesc José María

Advocat. Secretari del Cercle de Salut.