LES MAREES BLANQUES ATAQUEN DE NOU

Amb motiu de l’inici del tràmits per aprovar l’Avantprojecte de llei sobre fórmules de gestió de l’assistència sanitària, l’ autoanomenada “marea blanca de Catalunya” han tornat a cridar a la mobilització per considerar que aquesta llei suposa una “involució que intenta alterar definitivament el model sanitari català”. De moment el que ha aprovat el govern és la memòria preliminar d’aquest Avantprojecte que pretén regular diferents procediments de contractació de la prestació de serveis sanitaris finançats amb fons públics a càrrec del Servei Català de la Salut.

Sense que serveixi de precedent i per raons segurament que molt diverses a les que poden esgrimir aquestes marees, coincideixo en que el projecte pot suposar una involució del model de concertació sanitària en el que s’ha fonamentat el nostre sistema sanitari públic des de la Llei General de Sanitat.

La quàdruple diferenciació dels instruments de concertació/contractació  segons la  naturalesa pública –distingint entre les que tenen la consideració de mitjà propi de la Generalitat de les que no-  o privada – distingint entre les que tenen afany de lucre  de las que no en tenen o pertanyen a l’anomenada economia social - de les entitats prestadores de serveis,  suposa al meu entendre una “involució” del model  que fins ara s’havia sustentat en un sistema de concertació únic per a totes les entitats amb independència  de la seva naturalesa, tipologia o dependència.

La meva postura crítica amb l’Avantprojecte de llei és ben coneguda en el sector salut i per les autoritats sanitàries. Algunes de les reflexions que m’han fet posicionar en contra de la projectada norma són les següents :

1) La proposta del Govern  limita la capacitat de decisió  de les entitats proveïdores que tenen la consideració de mitjà propi de la Generalitat i és un pas més cap a la uniformització del sistema,  diluint dues de les seves característiques essencials : l’autonomia de gestió dels centres i la diversitat de la provisió.

2) No té sentit  la diferenciació entre entitats sense o amb afany de lucre si el sistema  tarifari i de preus públics serà el mateix i les normes d’acreditació per poder formar part de les xarxes  que composen el Sistema Integral Sanitari d’utilització pública (SISCAT) que s’aplicaran a totes les entitats, amb independència de la seva naturalesa  i ànim, també seran les mateixes. I

3) La pròpia història del model sanitari català que s’ha construït en base a un sistema de concertació únic.

Recentment la associació empresarial Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE)  ha afegit un nou argument sol·licitant al defensor del poble que interposi un recurs d’inconstitucionalitat contra la llei valenciana sobre acció concertada per a la prestació de serveis a les persones en l’àmbit sanitari cosina germana de l’Avantprojecte de llei català, amb el que coincideix en l’exclusió de les entitats privades  amb afany de lucre del sistema de concertació no contractual, per presumpta vulneració dels principis constitucionals de jerarquia normativa i d’igualtat de tracte i no discriminació.

Les “marees” segur que no comparteixen cap de les meves reflexions, la seva consideració de que l’Avantprojecte de llei suposa una “involució”  té més a veure en la seva visió de que tot allò que sona a privat fa pudor de sofre, oblidant que la col·laboració público-privada també ha estat un dels pilars del nostre sistema públic del que tant ens enorgullim.

Per finalitzar només dir que així como les marees són fenòmens geològics provocats per la Lluna, les marees blanques són fenòmens sociològics provocats per idees llunàtiques, però al igual que aquelles quan són vives poden posar en perill edificis i  la integritat de persones properes a la costa, aquestes si arribessin a vivificar podrien posar en perill l’edifici del  sistema sanitari públic català i la salut dels ciutadans que hi són atesos.

Francesc José María Sánchez

Advocat

Secretari del Cercle de Salut.

Resum de la Jornada: MISSIÓ I OPORTUNITATS DE L’AGÈNCIA EUROPEA DELS MEDICAMENTS (EMA)

El Cercle de Salut ha organitzat un col·loqui el dia 19 de juny al Col·legi de Metges al que han assistit unes 70 persones. L’objectiu del Col·loqui era conèixer millor la realitat actual de l’EMA des d’un punt de vista sanitari i es va organitzar amb la col·laboració del Col·legi de Metges, el de Farmacèutics, el de Veterinaris i Farmaindústria.

Els participants en el Col·loqui foren: Cristina Avendaño, metgessa, cap de servei de Farmacologia Clínica del Hospital Puerta de Hierro de Madrid i presidenta de la Societat Española de Farmacologia; Xavier Carné, metge, president de la Comissió Ètica de Recerca de l’Hospital Clínic i director de Farmacologia del Hospital Clínic fins l’any passat; Carles Codina, farmacèutic, cap de servei de Farmàcia del Hospital Clínic, Arturo Anadón, veterinari, catedràtic de Toxicologia i Farmacologia de la Universidad Complutense de Madrid i president de la Real Academia de Ciencias Veterinarias de España  i Jordi Ramentol, químic,  CEO de Ferrer i vicepresident de Farmaindústria.

L’EMA ha estat molt important tant per a les agències nacionals del medicament dels estats membres de la UE que han  compartit la feina amb l’EMA, com per la indústria farmacèutica que ha vist com es simplificaven els tràmits per introduir medicaments a Europa, però pels sanitaris l’EMA ha estat menys visible. Abans els medicaments s’aprovaven a Madrid, ara ho fan a Londres, però per poder prescriure un medicament, cal que s’accepti com a prestació pública i que tingui un preu i això es segueix fent a Madrid. Per això es varen convidar a tres col·legis professionals: en Xavier Carné representa el Col·legi de Metges, en Carles Codina representa el Col·legi de Farmacèutics i l’EMA avalua també medicaments veterinaris i per això es va convidar a Arturo Anadón com a representant del Col·legi de Veterinaris.

El Col·loqui va consistir en preguntes del moderador i dels assistents sobre el funcionament de l’EMA i les possibles avantatges per als sanitaris catalans de que l’EMA s’allotgés a Barcelona.

L’EMA es va crear en un moment que la UE estava formada per 15 països i els vents que corrien era de fer una Europa forta. L’EMA era un bon exemple d’Europa forta, era una Agència potent, que facilitava el mercat únic en un tema tant sensible com la sanitat. L’objectiu de l’EMA era que la Companyia farmacèutica que volia comercialitzar un medicament a Europa, en comptes d’anar a 15 finestretes  diferents, avui ja serien 28, només hagi que anar a una, això es Europa!

Vint-i-cinc anys desprès les coses han canviat i molt. Avui la UE es veu amb reticències, hi ha molts euroescèptics. Ara som 28 països, però ja n’hi ha un, el Regne Unit que se’n va. Curiosament és en aquest moment quan l’EMA, que era un símbol de l’Europa forta, tot i no ésser discutida, ha de buscar nova llar. L’episodi EMA és un bon símbol de com han canviat les coses a Europa.

Els participants van coincidir que la història de l’EMA és una història d’èxit i que els tràmits s’han estandarditzat i han millorat tècnicament i entre les millores es va accentuar que s’ha integrat als pacients en la presa de decisions. La funció de l’EMA cobreix també la farmacovigilància i, per tant, la protecció dels pacients durant la vida útil d’un medicament. Tot i que l’EMA cobreix tots els medicaments, va tenir un impacte inicial important en els medicaments biotecnològics i posteriorment ha tingut molt impacte en els medicaments orfes per a malalties rares i en els pediàtrics.

L’organització de l’EMA és molt diferent de la FDA americana, doncs compte amb les Agències nacionals del medicament que fan tasques a nivell de cada país, mentre que als EEUU totes les activitats estan integrades dins la FDA. L’EMA respon al sistema complex de coordinació europea.

En el futur l’EMA pot ampliar les seves competències cap altres matèries, i així es va esmentar el tema del “big data” per a l’anàlisi de les dades sobre el funcionament habitual dels medicaments i també la col·laboració amb les Agències d’avaluació de tecnologia sanitària per als temes de cost efectivitat.

Per als professionals sanitaris catalans l’EMA és una oportunitat per a participar més intensament en els processos tècnics i científics que organitza la EMA.

Es va comentar que Barcelona està molt ben situada per acollir l’EMA, però aquesta es una decisió política, doncs hi ha 22 països que han presentat candidatura.

Al final de l’acte el Sr. Jordi Ramentol que presideix d’un grup de suport ciutadà va llegir un Manifest de suport a la vinguda de l’EMA a Barcelona que va ser signat per molts dels assistents.

Lluis Bohigas

Vicepresident Cercle de Salut

LA PRESCRIPCIÓ INFERMERA, EL VESTIT NOU DE L´EMPERADOR

La prescripció infermera de medicaments i productes de salut ha sigut i continua sent tema de debat entre diferents col·lectius polítics i professionals, tant a nivell local com en l'àmbit internacional. És evident que no podem obviar el fet que la prescripció infermera ha estat el resultat de l'avenç de molts sistemes sanitaris per tal de donar una resposta eficient als canvis de la societat. La constant demanda de recursos va estretament lligada a la modernització de les professions i la necessitat de trobar solucions innovadores com és l'expansió dels dominis professionals. Optimitzar l'abast de la pràctica professional per permetre un aprofitament hàbil dels recursos humans en tot el seu potencial farà, en última instància, que el futur sistema sanitari pugui satisfer millor les necessitats de la població.

Tot i l´abundant evidència de l´eficàcia i seguretat de la prescripció infermera de medicaments, com el vestit nou de l´emperador, referint-se a una veritat òbvia negada per molts, el seu desenvolupament i posada en pràctica ha presentat històricament importants desafiaments. Després de cinc anys com a infermera prescriptora autònoma al Regne Unit puc dir que la meva experiència no ha pogut ser més enriquidora, tant des del punt de vista de desenvolupament professional com en els resultats obtinguts amb els pacients i l’equip integrat al qual pertanyia. En aquest equip, vull destacar la figura del facultatiu, el qual em va empènyer i tutoritzar en aquesta nova etapa en la prescripció de medicaments. Això sí, l'expansió de la prescripció ha d’anar estretament lligada i desenvolupada amb els nous reptes de responsabilitat legal, laboral, professional, ètica i moral de la professió, amb totes les seves corresponents característiques.

La modernització de les carreres professionals sanitàries o “agenda for change” al Regne Unit va permetre a molts professionals sanitaris avançar i desenvolupar-se professionalment. Al país anglosaxó es van fomentar dues formes principals de prescripció de medicaments per professionals de la salut no-facultatiu.

La primera, la prescripció autònoma, on les infermeres, generalment però no de manera sobirana, posseeixen un nivell sènior, de pràctica avançada o d’infermera consultora, nivells que reflecteixen el grau acadèmic i l'expertesa adient per poder assolir les competències necessàries per explorar, valorar, interpretar, diagnosticar i monitoritzar una persona amb determinades característiques dintre d’un àmbit de salut específic.

Un dels problemes de les carreres professionals actuals en el nostre entorn és la manca de lligam amb les posicions de treball, és a dir, diferents llocs de treball haurien d’estar definits per nivells i perfils professionals específics. Per tant, no tots el professionals d’infermeria poden prescriure tot tipus de medicaments o tots els productes sanitaris, només aquells que ocupin determinats llocs de treball definits com a posicions per a prescriptors autònoms.

Això, no només ve determinat per la modernització i professionalització de les professions sinó també per pal·liar la despesa incontrolada de l'assignació pressupostària de la medicació. Com es controla això? Al Regne Unit, només pots formar-te com infermera prescriptora autònoma si tens un lloc de treball que t’ho permeti. Les universitats, a més a més de demanar requisits com anys d’experiència i altres estudis acadèmics, generalment, també demanen el consentiment de la institució on treballes. Sense el consentiment del lloc de treball que avali un pressupost de prescripció, la formació seria irrellevant i no es complirien els criteris. Aquesta és la responsabilitat laboral que les institucions han d’assumir al definir els llocs de treball i especificar les persones que compleixin uns requisits mínims per cada tipus de prescripció, així com les competències en exploració física, gestió de casos específics, formació farmacològica i aspectes pràctics de la prescripció clínica.

El segon tipus de prescripció de medicaments és el cas de la prescripció de les infermeres d'atenció primària. Aquest tipus de prescripció està molt ben diferenciat de la prescripció autònoma de les infermeres de pràctica avançada o “nurse practitioners”. Les infermeres col·legiades que s’han graduat amb una menció de grau en atenció comunitària (no és una especialització, només una menció del grau d’infermeria) i que treballen a un centre de salut on hi hagi la necessitat d’aquests serveis poden accedir a una formació específica en prescripció comunitària que les faculta a prescriure sota un ventall d'accessoris sanitaris i medicacions molt concretes, especificats a un formulari de medicacions nacional per infermeres d’atenció primària, el qual està restringit per quantitat. Aquesta restricció al formulari ve donada per la estandardització i especificació d´accessoris sanitaris, productes farmacèutics, una llista general d´apòsits i només tretze medicaments. La formació per la prescripció comunitària no és més que un curs per millorar la pràctica a través d'una qualificació per fomentar la prescripció segura, responsable i cost-efectiva dirigida a la gestió de pacients en atenció primària. A més a més diferencia les infermeres graduades que volen desenvolupar les seves competències en l´àmbit de la prescripció i que estan recolzades per la seva institució, en termes de formació contínua i pressupost prescriptor.

Les infermeres d´atenció primària sense formació específica en prescripció, també poden subministrar medicaments sense prèvia indicació mèdica mitjançant els protocols de grups de pacients o “patient group directions” (PGDs) els quals són protocols normalitzats per grups de pacients que només permeten a les infermeres o altres professionals de la salut subministrar i administrar medicaments específics dins d’uns termes estrictes d'un protocol per defecte, com per exemple les vacunes, els anticonceptius i/o els antihistamínics. També al nostre entorn, alguns centres d’atenció primària van tenir l’oportunitat d’utilitzar la prescripció infermera de medicaments en els processos de Gestió de la Demanda Aguda seguint determinats protocols sanitaris. 

Totes dues prescripcions principals estan regulades per comissions externes de qualitat que regulen les cures i tractaments segurs per evitar que les persones rebin atenció i tractament de risc i prevenir danys evitables. Les infermeres de pràctica avançada (infermeres clíniques especialistes, “nurse practitioners”, llevadores i infermeres anestesistes) poden accedir a una formació més especialitzada en prescripció autònoma i/o suplementària mitjançant la realització d’un programa de màster universitari específic amb formació farmacològica extensa i avaluació física, presa de decisions, i aptituds de diagnòstic clínic. Els requisits per entrar al programa de màster poden variar entre universitats però solen ser l’acreditació de tres anys d'experiència laboral en un àmbit específic, la necessitat identificada de prescripció dins d'un camp determinat de la pràctica clínica, el suport de l'organització on es treballa, un metge designat disposat a actuar com un facilitador/tutor clínic que avaluï les competències de prescripció assolides i treballar en una àrea on la prescripció millorarà el servei al pacient.

El model internacional de la prescripció de medicaments per professionals no facultatius varia entre països però la majoria tenen una visió comú de futur, la de garantir l´aprofitament dels recursos amb la major qualitat i seguretat assistencial possible. És per això que a l´àmbit internacional les parts interessades van pensar que seria beneficiós per a les infermeres participar a les pràctiques tutelades de nous prescriptors, encara que els propis facultatius van continuar participant quan era necessari, tutoritzant noves infermeres prescriptores, especialment a l´etapa d´implementació de nous models d’atenció sanitària.

A més a més, és fonamental que els col·legis professionals especifiquin la jurisdicció i la responsabilitat professional, així com, estableixin les normes de competència i estàndards professionals per a les noves infermeres prescriptores en els diferents nivells de prescripció. Aquests estàndards han de guiar els professionals d´infermeria tot referint-se a les polítiques locals i nacionals de gestió de medicaments actuals, la legislació, les normes de competència, l'educació i la formació necessària. Tampoc ens hem d´oblidar els estàndards de la pràctica com per exemple la responsabilitat, consentiment, manteniment de registres, necessitat de prescripció i l´avaluació. Alhora s´hauria de fomentar un registre especial d'infermeres col·legiades com a prescriptores, tant a la prescripció comunitària com a l’autònoma que les pugui identificar i salvaguardar, pot ser amb un tipus d'assegurança concreta orientada a la gestió i prescripció de medicaments. La formació contínua i l'acreditació com a infermera prescriptora també és un punt a establir per part dels col·legis professionals mitjançant la creació de nous codis de conducta professional que reflecteixin les normes de formació contínua i les necessitats de validació si així fora necessari.

Amb més de vint anys d'història en prescripció infermera a l’àmbit internacional, hi ha països que han sabut veure el nou vestit de l’emperador i evidenciar el que és obvi, la necessitat constant de nous recursos. El reconeixement professional i legal ha sabut caminar a la mateixa velocitat que les necessitats socials. La visió de futur i les orientacions globals estratègiques per enfortir la professió infermera no és més que l'oportunitat del sistema sanitari de millorar en l’atenció al pacient amb noves estructures i noves oportunitats per a tots els professionals en general.

Sonia Sevilla
Membre del Cercle de Salut